XXXXXX大学生健康体检表
姓 名 | 性别 | 出生 年 月 日 | 婚否 | 相片 体检单位 骑 缝 章 | ||||||||||||||
文化程度 | 民 族 | 职业 | ||||||||||||||||
报考学院 | 报考专业 | |||||||||||||||||
籍 贯 | 考生本人通讯地址 | |||||||||||||||||
所在单位 名称 | 联系电话 | |||||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||||||
(以上由考生本人如实填写) | ||||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 左 | 矫 正 视 力 | 右 矫正度数: | 医生意见 (签字) 1、 眼 科 2、 耳鼻喉科 3、 口腔医师 | ||||||||||||
右 | 左 矫正度数: | |||||||||||||||||
其 他 眼 病 | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码: | ||||||||||||||||
单颜色识别: 红、绿、紫、兰、黄 | ||||||||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 米 | 耳 疾 | |||||||||||||||
左 米 | ||||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 | <P class=p0 style="MARGIN-TOP: 0pt; TEXT-JUSTIFY: distribute-all-lines; M | ||||||||||||||||
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