中小学生健康体检表
学校名称: 年级 班级 姓名: 性别 民族 学号
出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日
既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
检查项目 | 检 查 日 期 | |||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
形 体 机 能 | 身 高cm | |||||||
体 重kg | ||||||||
血压mmHg | ||||||||
医生签名 | ||||||||
内
科 | 心 | |||||||
肺 | ||||||||
肝 | ||||||||
脾 | ||||||||
医生签名 | ||||||||
口
腔 | 龋 齿 | ━╋━ | ━╋━ | ━╋━ | ━╋━ | ━╋━ | ━╋━ | |
牙 周 | ||||||||
医生签名 | ||||||||
眼
科 | 沙 眼 | |||||||
视力 | 右 | |||||||
左 | ||||||||
医生签名 |
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