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编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期: 年 月 日
单位: 单位性质 ：全民、集体、三资、个体
姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度:
工种: 工龄：
即往 病史 | 病 名 | 肝炎 | 痢疾 | 伤寒 | 肺结核 | 皮肤病 | 其它 | ||||
患病时间 | |||||||||||
体 征 | 心 | 肝 | |||||||||
脾 | 肺 | ||||||||||
皮肤 | 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病 | ||||||||||
其它 | 医 师 签 名： | ||||||||||
X线胸透或胸部拍片 | 医 师 签 名: | ||||||||||
实 化 验 验 室 单 检 附 查 后 | 检查项目 | 检查结果 | 检查师签名 | ||||||||
大便 培养 | 痢病杆菌 | ||||||||||
伤寒或副伤寒 | |||||||||||
肝 功 能 | 谷丙转氨酶 | ||||||||||
HBsAg | |||||||||||
HBeAg* | |||||||||||
其它 | |||||||||||
检 查 结 论: 主检医师签名: （公章） 年 月 日 | 卫生监督机构意见: （公章） 年 月 日 | ||||||||||
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
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